testinschrijving (Jan FR) 1

Bulletin d'inscription:

Prénom*
Nom*
Adresse*
Code Postal*/Commune*:
Date de naissance*	jj/mm/aaaa
GSM*	xxxx/xxx xxx
Email
Numéro de registre national
Formation	test fr1 testfr2
	Inscrit chez Actiris
Remarques
	J'ai pris connaissance de JES Brussels par... (nom organisation, internet, flyer, amis...)
	* ceci sont des champs obligatoires
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